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Edad Peso Esatura 47 79 6'2" Edad Peso Estatura 47 81 1.82 CERTIFICADO MEDICO (Todas las respuestas Deben ser escritas por el Médico Examinador designado por las compañía y no debe ser el médico personal o familiar de solicitante.) DECLARACION DEL SOLICITANTE Fechado en.......... 194... 1. Nombre y apellido completo del solicitante.......... 2. Dirección permanente.......... 3. Dirección actual.......... 4. Ocupación anterior..... 5. Nacionalidad..... 6. Lugar de nacimiento..... 7. Fecha de nacimiento..... 8. Solicita el empleo de (a) Lugar.......... (b) Departamento..... (c) Deberes..... 9. Ha tenido algún miembro de su familia (madre, hermanas, hermanos, padre): (a) Tisis..... (b) Enfermedades del corazón..... (c) Cáncer..... (d) Trastorno mental..... en caso afirmativo dé los detalles..... 10. En cuanto su peso: (a) aumentado..... kilos, disminuido..... kilos, en el último año. Si ha cambiado de peso, dé las causas.......... 11. (a) ¿Ha tenido alguna ves (esputos de sangre a crónica), neumonía, enfermedad del corazón, reumatismo, diabetes, malaria, fiebre, tifoidea, gripa, disentería, tumores o abcesos, trastorno mental, ataques epilépticos o cualquiera otra enfermedad? Indique la enfermedad. Enfermedad Fecha Duración Efectos Posteriores 1. .......... 2. .......... 3. .......... Sufre usted de jaquecas, fiebre de heno, resfriados frecuentes, oídos reventados, nariz o garganta constipación, hemorroides, nerviosidad, insomnio, sentimiento general debilidad? Especifique los síntomas e indique la frecuencia, duración y causas atribuídas de los ataques. .......... .......... 12. ¿Ha sufrido alguna vez una operación quirúgica?..... ¿De qué (a) naturaleza?..... .....(b) Complicaciones..... (c) Número de días enfermo.......... 13. Ha tenido usted (a) sífilis...... (b) Chancriodes..... (d) Incordios..... (e) Gonorreas..... (f) Estrechez uretral..... Indique carácter y duración del tratamiento.......... .......... 14. ¿Dónde fué vacunado por última vez (con éxito) sin éxito?.......... 15. ¿Cuando fué vacunado contra la fiebre tifoidea?......... 16. Pérdida en peso, promedio al año por causa de enfermedad en los últimos 3 años......... 17. ¿Tiene algún vicio?.....¿Cuál?.......... 18. ¿Le ha sido recomendado alguna vez un cambio de clima, o lo busca ahora para el beneficio de su salud.......... 19. ¿Ha sido alguna vez rechazado por una Compañía de Seguros y por qué?.......... 20. ¿Está usted en buenas condiciones de salud física y mental, según usted lo cree?...... certifico que éstas mis contestaciones son correctas y verdaderas. .......... Firma del Solicitante
