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[[torn partial form with text in Portuguese]] [[preprinted]] [[boxed]] G - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELA RESPONSÁVEL DIRETO: ^[[ MA. SÍLVIA de MENDONIC]] Nome LOCAL: ^[[INPA]] COORDENADOR SUB-REGIONAL: [[blank line]] LOCAL: [[blank line]] COORDENADOR REGIONAL: [[blank line]] Nome LOCAL: [[blank line]] [[/boxed]] [[boxed]] H - OBSERVAÇÕES [[/boxed]] [[/preprinted]]